[청년 공익활동 일자리 지원 사업 모니터링위원 지원서]

「청년 공익활동 일자리 지원 사업」 모니터링 위원 지원서
접수번호		(미기재)			지원일자		(미기재)
성명					생년월일
주소 (현재 거주지)	(우편번호 )
연락처	휴대전화번호
	E-mail
경력사항 (필요할 경우 행 추가 가능)	근무기간			근무처		최종직위		담당업무
								1. 2. 3.
								1. 2. 3.
								1. 2. 3.
모니터링 위원 경험(필요할 경우 행 추가 가능)	활동기간			사업명		주관기관		활동내용
지원동기 (자유롭게 기재)	1. 청년 공익활동 일자리 사업에 대해 지원자의 생각은 어떠합니까? 2. 모니터링 활동의 목표와 취지가 무엇이라고 생각합니까? 3. 모니터링 활동에 임할 시, 어디에 주안점을 두고 활동할 계획입니까?
직/간접적으로 관련이 있는 단체	①
	②
	③

상기 내용이 사실과 다름이 없으며 지원자 본인과 직간접적으로 관련있는 단체를 이유를 불문하고 누락 또는 오기(誤記)하여 모니터링 결과에 대해 객관성을 확보할 수 없다고 판단될 경우, 모니터링 위원 위촉 취소를 포함한 모든 불이익을 감수 할 것임을 확약합니다.

2021.   .   .

지원자             (서명)

경기도 공익활동지원센터 귀중

[청년 일자리 사업 모니터링위원 정보제공동의서]

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

청년 공익활동 일자리 지원 사업 전문 모니터링위원 참여와 관련하여 개인정보를 수집․이용 및 제3자 제공이 필요하여 「개인정보보호법」에 따라 지원자의 개인정보를 수집․이용 및 제3자에게 제공하는데 동의를 구합니다.

1. 개인정보 수집․이용에 대한 동의

개인정보의 수집·이용목적	①참여위원 선발, 모니터링 관련 교육, 수당지급, 모니터링활동의 관리·감독 ②사업 종료 후 결산, 모니터링 결과 보고 및 확인
수집항목	①인적사항 : 성명, 직책, 휴대폰, E-mail, 주소, 경력사항 및 근무기간, 담당업무 및 단체 정보 ②고용보험가입여부(모니터링 활동시 직간접적 관련 단체 제척용)
동의하십니까?	□예	□아니오

2. 고유식별정보 처리에 대한 동의

고유식별번호	주민등록번호
수집·이용목적	①전문 모니터링위원 위촉 심사에 필요한 자격, 지원제외 사유 조회, 고용보험 가입 이력 ②모니터링 활동 지원 및 관리, 『고용정책기본법』에 따른 정보전산망 운영
동의하십니까?	□예	□아니오

3. 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

제공받는 자	경기도 공익활동지원센터, 경기도청, 청년 공익활동 일자리 사업 참여단체
제3자 제공정보항목	①성명, 직책, 휴대폰, E-mail, 주소, 근무기간, 담당업무 및 단체 정보 ②고용보험가입현황
제3자 제공정보 및 제공 목적	모니터링위원 선발 심사에 필요한 사실관계 확인
동의하십니까?	□예	□아니오

〇 개인정보 보유 및 이용기간

∎개인정보는 수집·이용 동의일로부터 5년간 보유·이용됩니다.

∎본 동의서는 5년간 유효하고 이후 즉시 폐기됩니다.

〇  개인정보 제공동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익

∎개인정보 수집 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부 시 지원사업 신청 및 관리 대상에서 제외될 수 있습니다.

동의하십니까?  예 □  아니오 □

2021년  00 월  00 일

지원자 :                 (인)