2021년 경기도공익단체활동가 “함께놀기” 지원 신청서
신청인1 인적사항	성명(한글)
	소속단체		현소속단체 활동기간	년 월 일 ~ 년 월 일 (총 년 개월)상근활동가 확인체크 □
	휴대폰		이메일
신청인2 인적사항	성명(한글)
	소속단체		현소속단체 활동기간	년 월 일 ~ 년 월 일 (총 년 개월)상근활동가 확인체크 □
	휴대폰		이메일
신청인3 인적사항	성명(한글)
	소속단체		현소속단체 활동기간	년 월 일 ~ 년 월 일 (총 년 개월)상근활동가 확인체크 □
	휴대폰		이메일
신청인4 인적사항	성명(한글)
	소속단체		현소속단체 활동기간	년 월 일 ~ 년 월 일 (총 년 개월)상근활동가 확인체크 □
	휴대폰		이메일
지원금신청액
팀 명
팀소개
어떤“함께놀기” 를 하고 싶은가?
“함께놀기”를 통해 기대 하는 것은?
위와 같이 2021년 (사) 경기시민연구소 울림 “함께놀기” 공모사업에 신청합니다. 2021년 월 일 신청자 : (인) 사단법인 경기시민연구소 울림 귀중
※ 제출서류 : ① 지원신청서 1부, ② 개인정보수집·이용 동의서 1부

개인정보 수집ㆍ이용 동의서

(법률 제10465호 개인정보 보호법에 따름)

① 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	(사)경기시민연구소 울림 “함께놀기”와 관련한 지원과 서비스 제공
개인정보의 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 (회원 가입이 없는 정보주체의 개인정보는 10년 보관)
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 주소, 연락처 등
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 (사)경기시민연구소울림 지원 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
기본 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	해당 배분사업에 관련해 정보제공이 필요하다고 (사)경기시민연구소울림이 판단하는 자
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	(사)경기시민연구소울림 “함께놀기” 사업에 관련한 지원과 서비스 제공 및 사업 홍보
제공되는 개인정보 항목	위 ①과 ②의 정보 및 사업신청서에 기재한 내용
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 정보제공자의 동의 없이 보유하지 못함
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 (사)경기시민연구소울림이 지원 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

개인정보 보호법 등 관련 법규에 의거하여

상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2021년     월      일

성명 :                    (인)

사단법인 경기시민연구소 울림귀중

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