마을공동체네트워크 활성화 지원사업

□ 서식-1 신청서

□ 서식-2 계획서

□ 서식-3 개인정보 관련 동의서

경기도마을공동체지원센터

(지역협력팀)

[서식1]

마을공동체네트워크 활성화 지원사업 신청서				접수번호	※기입하지 않음
네트워크명
사업대상지 (소 재 지)	활동지역(시군명)	주 모임 소재지
		※상시 모임공간이 있을시 주소지 기재
대 표 자 성 명		연락처
		e-mail
실무담당자 성 명		연락처
		e-mail
작성한 내용은 사실과 다름없으며, 『마을공동체네트워크 활성화 지원사업』 을 신청합니다. 2023 년 월 일 대표자 : (서명/날인)
<첨부서류> 1. 신청서 1부. 2. 계획서 1부. 3. 개인정보 관련 동의서 1부. 경기도마을공동체지원센터장 귀하

[서식 2]

마을공동체네트워크 활성화 지원사업 계획서

1. 사업의 목적 및 기대효과

사업목적 (필요성)
기대효과

2. 운영계획

□ 세부사업별 운영계획

세부사업명	실행일정	사업내용 및 추진방법
필수활동	4월~12월	- 정기모임 : 최소 월 1회 진행
	6월	- 마을주간 참여
	12월	- 경기마을활동주간 참여 : 네트워크 사업성과 공유
	회의 시	- 마을공동체네트워크 대표자회의 참석
세부사업1		※ 사업진행을 위한 참여자․ 참여조직간 역할 및 실행전략 등
		※ 사업 목표, 일정, 장소, 방법, 효과 필수기재
		※ 서식은 추진계획에 맞게 변경해서 작성할 수 있음
세부사업2

□ 운영목표

마을공동체 활동을 통해 기대되는 변화	현재	➡	목표
모임 구성원 수 변화	( )명	➡	( )명
연대단체(네트워크 구성 단체) 수 변화	( )개	➡	( )개
정기회의 평균 참여자 수 증가	( )명	➡	( )명
타 조직과의 협력목표(행정, 시민사회, 풀뿌리단체 등)	( )회	➡	( )회
타 조직과의 교류내용 및 방법

3. 예산계획

(단위: 원)

항목	내 역
비목	산출내역	금액	비율
활동비 (보조금의 20% 이내)	11,000원×5시간×2명×7개월
소 계
홍보비	현수막 40,000원×2개
소모성 물품 구입비	물품 10,000원×10명×3식
임차비	버스임차 400,000원×1식
강사비	1급(2시간) 350,000원×3명×1회
공연비
교육비	보험가입 10,000원×15명×1회
식/다과비 (보조금의 20% 이내)	식비 8,000원×15명×4식 다과비 4,000원×15명×7식
소 계
합계		총 5,000,000원

※ 비목별 예산편성 기준 참조 후 작성 바랍니다.

마을공동체네트워크 활성화 지원사업 세부사업 실행계획서

※세부사업 실행을 위한 구체적인 계획을 작성해 주세요.

1

□ 사업개요

○ 대  상 :

○ 내  용 :

○ 기  간 :

□ 추진목표 및 방향

○

○

□ 추진일정

일 정	내 용	비고
4월 ~ 5월	▪ 교육 커리큘럼 기획회의 ▪ 세부 일정 수립 ▪ 강사 선정 등
5월 ~ 10월	▪
11월	▪

□ 추진내용 및 방법

○

-

-

○

-

-

-

○ 평가 및 성과 공유

-

-

□ 참가자 역할분담

연번	참가자	역 할	비고
1	홍길동	모임공지, 단체톡방 운영 관리
2	심청이	사업비 집행 및 회계 관련
3	000	회의록 작성
4	000	홍보물 제작

※ 세부 사업 진행 시 맡을 역할을 구체적으로 작성 바랍니다.

□ 세부사업 소요예산

(단위: 원)

세부사업명	내 역
	비목	산출기초	금액
	홍보비(인쇄비)	현수막 40,000원×2개
	소모성 물품구입비	물품(식재료 제외) 10,000원×10명×3식
	강사비	1급(2시간) 350,000원×3명×1회
합계		총 원
※ 비목별 예산편성 기준 참조 후 작성 바랍니다.

6. 네트워크 소개

네트워크 소개
구성 현황	네트워크명
	대표자명		휴대폰
			이메일
	주소	※ 도로명 주소(새주소) - 공유공간이 또는 상시 회의장소(없으면 대표자 주소로 작성)
	구성원수	총 명 (남 명, 여 명 )	공동체수		총 개
소개 ※ 자세히 기재해주세요.	1. 네트워크 조직 배경
	2. 네트워크가 추구하는 방향성, 핵심가치 등
	3. 네트워크 조직 체계
	4. 네트워크 운영방식(의사결정 방법, 정기모임 등)
주요 활동이력	※내·외부 활동 내용을 간략히 기재해주세요(해당 있을시) ex) 정기모임 00회, 네트워크파티 00회

구분	구성원 인적사항 ※ 의사결정단위의 구성원 위주로 작성			역할	자필 서명 ▢ 개인정보 수집 ·이용에 동의함.
	성명	주소	연 락 처
	생년월일
1	※홍길동	의정부시 청사로5번길 8-7, 201	010-1111-1112	대표	※ 자필 서명
	77.01.22
2	심청이	의정부시 시민로 1234	010-1234-4567	총무
	81.08.12
3	이순신	의정부시 신곡로 789	010-9876-5432	운영위원
	79.03.02
4
5
6
7
8
9
10

7. 네트워크 구성원 서명부

※ 서명부는 네트워크 내 의사결정에 참여하는 구성원 위주로 작성하며, 전체 참여자 명부는 별도 제출(역할: 대표, 홍보, 회계, 운영위원 등)

※ 개인정보 수집 목적 : 2023년 마을공동체네트워크 활성화 지원사업 관련(심사, 멘토링 등) 활용 (개인정보를 수집하여 이용목적 이외에 다른 용도로 이용하거나 동의 없이 제3자에게 제공하지 않음)

[서식 3]

개인정보 수집, 조회, 활용 및 제 3자 정보 제공동의서

경기도마을공동체지원센터(이하 ‘센터’)는 ‘개인정보보호법’ 등 관련법규(개인정보 보호법 제15조, 제17조)에 의거하여 『마을공동체네트워크 활성화 지원사업』의 운영을 위해 개인정보 수집 및 활용에 대해 개인정보 수집, 활용 동의서를 받고 있습니다.

개인정보 제공자가 동의한 내용 외 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

■ 개인정보 수집 및 이용

수집이용 목적	◦지원사업의 신청자격 검토, 심사, 선정 ◦원활한 사업 추진 및 사후 관리 ◦사업 홍보를 위한 사진 및 동영상 활용(온·오프라인) ◦사업 신청 및 홍보, 고지사항 전달을 위한 이메일 및 문자 발송 ◦연구(직접), 사업통계 등을 위한 기초자료 활용
수집이용 항목	◦이름, 주소, 휴대전화번호, 성별, E-mail주소 ◦생년월일, 소속기관 ◦사업 운영을 위해 촬영된 사진 및 동영상
보유 및 이용기간	◦동의 후 5년 까지(동의 철회 시 1주 이내 파기)

- 신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부할 경우 지원사업의 신청자격 검토, 심사, 선정, 사업운영, 사후관리 등이 불가능하므로 센터는 사업신청을 접수하지 않을 수 있습니다.

■ 제 3자 정보 제공 동의

센터는 『마을공동체네트워크 활성화 지원사업』 을 위해 아래의 내용에 따라 제 3자에게 제공합니다.

제공받는 자	◦타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 ◦사업협력기관 및 사업관련 전문가(본 사업 추진에 인력이 필요하거나 현장 파견이 가능하다고 판단하는 전문인력)
수집이용 목적	◦지원사업의 신청자격 검토, 심사, 선정 ◦원활한 사업 추진 및 사후 관리 ◦사업 홍보를 위한 사진 및 동영상 활용 ◦사업 신청 및 홍보, 고지사항 전달을 위한 이메일 및 문자 발송 ◦연구(직접), 사업통계 등을 위한 기초자료 활용
수집이용 항목	◦이름, 주소, 휴대전화번호, 성별, E-mail주소 ◦생년월일, 소속기관 ◦사업 운영을 위해 촬영된 사진 및 동영상
보유 및 이용기간	- 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관 : 신청일로부터 중복지원 검토 종료일까지 - 사업협력기관 및 사업관련 전문가 : 신청일로부터 사업운영 및 사후관리 종료일까지

□ 동의함                  □ 동의하지않음

2023 년     월      일

신  청  자 :                     (서명)

경기도마을공동체지원센터장 귀하