<별첨 제1-1호 서식> (사회적)협동조합 멘토링 신청서

	2022 협동조합 멘토링 신청서
[신청절차] ①멘토링신청상담(☎1522-0561)⇒ ②신청서 작성 후 메일 발송(giban@gjf.or.kr) ⇒ ③신청서 검토 후 멘토 매칭 ⇒ ④멘토와 세부일정 및 내용 협의 ⇒ ⑤멘토링 진행 ⇒ ⑥멘토링 종결 확인
[문의] 경기도일자리재단 경기도사회적경제센터 역량강화파트 ☎ 032-668-8545 / □ giban@gjf.or.kr

1. 신청 개요

신청인	성명		모임명 (조합명)
	연락처
	전자 우편		구성원	총( )명
신청구분	□ 도내 (사회적)협동조합 설립을 위해 5인 이상 구성된 설립희망모임 □ 도내 3년 이내 설립된 (사회적)협동조합 (신고일: 년 월 일)
사업지역	경기도 ( )시
조합(모임)의 목적 및 특징	#간략하게 요약하여 기술
사업내용	#모임에서 협동조합으로 하고자하는 또는 하고 있는 사업, 사회적목적 등 핵심적인 내용을 간략하게 요약하여 기술. 세부내용은 기타붙임자료(사업계획서, 조합소개서 등) 내 작성
협동조합 유형	□ 소비자협동조합 □ 사업자협동조합 □ 직원협동조합 □ 다중이해관계 협동조합 □ 기타( )

1차 멘토링 (협동조합 기본교육)
교육대상			참석인원	명(5인미만 신청불가)
교육 일시	구분	일자	시간(3시간)		비고
	1순위		00:00~00:00 (총 3시간)
	2순위
교육장	구분	□ 기관 소재지 내부 교육장 □ 소재지 외부 교육장
	주소
		※ 원활한 출강이 어려운 야외, 식당 등은 신청이 불가합니다.
	제반사항	□ 데스크탑(PC) □ 노트북 □ 빔프로젝트 □ 마이크 □ PPT □ 레이저포인터
기타 사항	ex.코로나19로 인하여 온라인 비대면 화상교육(zoom 등)을 원함

※ 신청내용 검토 후 매칭이 이뤄지지 않을 수 있으며, 1차 멘토링 날짜의 경우 협의를 통해 변경될 수 있음.

2. (사회적)협동조합 관련 상담·교육·컨설팅의 경험의 유무 및 경험이 있다면 대략적인 내용을 작성해주시기 바랍니다.

# 멘토링 지원가능 여부를 판단하기 위하여 경기도사회적경제센터(1522-0561) 상담 후
신청 접수 바랍니다

# 2020년 ~ 2022년 경기도사회적경제센터 내 유사 멘토링·컨설팅 사업을 지원받은
경우 지원이 불가합니다.

3. (도내 (사회적)협동조합 설립을 위해 5인 이상 구성된 설립희망모임인 경우) 현재 (사회적)협동조합 설립을 위한 모임의 진행상황 정도에 대하여 작성해주시기 바랍니다.

예: 조합원 구성여부, 총회진행여부, 서류준비 정도 등 기재

4. 설립 준비과정의 어려운 점, 협동조합 운영과정의 어려운 점 등 멘토링을 신청하게 된 이유와 중점적으로 멘토링 받고 싶은 부분에 대하여 간략히 작성해주시기 바랍니다.

위와 같이 협동조합 멘토링을 신청합니다.

2022년    월    일

신청인                 (서명 또는 날인)

경기도일자리재단 경기도사회적경제센터장 귀하

<별첨 제1-2호 서식> (사회적)협동조합 멘토링 참여자명단

협동조합 멘토링 참여자명단
연 번	성 명	성별	직 책	연 락 처	전 자 우 편 (이메일)	주 소
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<별첨 제1-3호 서식> 개인정보 수집·활용 동의서

개인정보 수집 · 이용 및 제공 동의서

경기도일자리재단(이하 ‘재단’)은 ‘협동조합 지원’ 사업과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집 · 이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 아래의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집 ‧ 이용에 동의

항목	수집 ‧ 이용 항목	수집 ‧ 이용 목적	보유 ‧ 이용기간
필수	성명, 성별, 연락처, 주소, 이메일주소, 생년월일, 신청서 및 기타 필수서류 제출 항목 등	사업 운영에 따른 본인 확인 및 절차에 이용 접수 및 지원시 통계자료 작성에 이용 사업 결과 보고 시 자료 작성에 이용	신청일로부터 사업종료 후 5년까지

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수집 ‧ 이용 항목	수집 ‧ 이용 목적	보유 ‧ 이용기간
해당없음	해당없음	해당없음

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수집 ‧ 이용 항목	수집 ‧ 이용 목적	보유 ‧ 이용기간
해당없음	해당없음	해당없음

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제공받는 자	제공목적	제공하는 항목	보유 ‧ 이용기간
2022 협동조합 멘토링 매칭 멘토	멘토링 운영 및 지원을 위함	제출한 멘토링 신청서, 협동조합 사업계획서 또는 협동조합 소개서	신청일로부터 사업종료 시점까지

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제공받는 자	제공목적	제공하는 항목	보유 ‧ 이용기간
경기도청	해당 사업 현황 및 보고	신청 시 제출한 전체 서류 및 지원 결과에 따른 전반의 내용	신청일로부터 사업종료 후 5년까지
해당 시·군 사회적경제지원기관	향후 기타사업 연계 및 홍보요청	성명, 연락처, 주소, (소속)협동조합 준비모임 또는 협동조합 관련 사항

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

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2022년    월    일

본인      @@@       (서명 또는 인)

경기도일자리재단 대표이사 귀중