【위탁신청관련 제출서류 표지】

접수 번호

광명시공익활동지원센터

민간위탁 운영 신청서

신 청 기 관 명

광명시공익활동지원센터 위‧수탁 운영 신청서

법인ㆍ단체	명 칭
	주 소
	대표자		전화번호
			휴대전화
센터장 (예정자) 현 황	성 명		생년월일
	주 소
	자 격		핸드폰번호
	주요경력
기 타 사 항
광명시공익활동지원센터 운영 수탁기관으로 선정되고자 「광명시 사무의 민간위탁 촉진 및 관리 조례」 제6조제2항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 〔신청인〕 기관ㆍ단체명 : 대표자 성명 : (인) 광명시장 귀하
첨부서류	1. 사업계획서 1부. [서식 1] 2. 법인(단체) 소개서 1부. [서식 2] 3. 컨소시엄 구성 협정서(필요시) 1부. [서식 3] 4. 법인(단체) 입증 서류 - 법인 : 법인설립허가증 사본, 등기부등본, 정관사본, 법인등기부등본 각 1부 - 단체 : 단체등록증(고유번호증) 사본, 정관 또는 회칙 사본 각 1부 5. 각서 1부. [서식 4] 6. 청렴이행 서약서 1부. [서식 5) 7. 사용인감 신고서 1부. [서식 6] 8. 위임장. [서식 7] 9. 개인정보 제공 동의서 1부. [서식 8]

[서식 1]

광명시공익활동지원센터 사업계획서

Ⅰ. 사업수행기관의 기본요건

1. 기관(단체) 소개

ㅇ 설립목적 및 근거법

ㅇ 신청기관의 위치(주소)

ㅇ 신청기관의 비전, 목표, 추진전략

2. 공익활동분야 주요 추진실적 (위탁운영 수행실적 및 최근 3년 주요 실적)

※ 기재한 실적은 증빙자료(계약서, 공문 등) 첨부

가. 공익활동 관련 위탁운영 수행 실적

연번	사업명	주 요 내 용	기 간	발주기관	사업예산 (단위 : 천원)	비 고
①
②
③
계	O개 사업/ O명/ O백만원

나. 최근 3년간 공익활동 관련 실적

연번	사업명	주 요 내 용	기 간	발주기관	사업예산 (단위 : 천원)	비 고
①
②
③
계	O개 사업/ O명/ O백만원

3. 인력 현황

성명	연령	직책	최종학교	전공	학위	졸업 연도	상근 여부	관련분야 경력 (자격 보유현황)

* 현재 보유 인력에 대해 구체적으로 기입, 자격증 등 증빙서류 첨부

4. 인력 구성도

* 기관 운영 상황에 따라 구조 변경 가능

			센터장
						운영위원회
참여 인력						참여 인력
이 름
담당내용						담당내용
주요업무 00 분야						주요업무 00 분야

Ⅱ. 조직 및 운영체계

1. 센터장 이력

가. 기본 정보

성 명		직위
소속기관명		부서명
자 격 및 경력사항

※ 자격증 등 증빙서류 첨부

나. 주요 수행 업적

ㅇ

ㅇ

※ 교재발간, 연구용역, 강의 등 센터장의 시민사회 활성화 및 공익활동 관련 사업 참여 실적을 기술

2. 조직 및 인력 구성·운영 계획

가. 조직도

ㅇ

ㅇ

나. 조직별 기능

ㅇ

ㅇ

다. 인력 구성 및 운영 계획

* 현재 예정된 보유 인력에 대해 구체적으로 기입, 향후 확보계획 인력은 “채용 예정”으로 표기

* 자격증 등 증빙서류 첨부

ㅇ

ㅇ

3. 기관 역량

가. 기관 역량

※ 시민사회 활성화 및 공익활동 관련 추진 능력 상세 기술

※ 내부자원(인력, 실적 등 유‧무형적 자원) 중심 기술

ㅇ

ㅇ

나. 외부자원

※ 공익활동 관련 기 구축된 네트워킹에 대해 구체적 기술

ㅇ

ㅇ

Ⅲ. 사업수행계획

1. 센터장의 운영비전 및 의지

ㅇ

ㅇ

2. 운영전략

* 향후 공익활동지원센터의 운영목적을 달성하기 위한 구체적인 전략 기술

ㅇ

ㅇ

3. 세부사업계획

* 광명시 공익활동 연도별 사업계획 수립 및 지역 특성을 고려한 운영계획 상세 기술

* 서식은 사업의 성격에 맞게 변경 가능

ㅇ 사업명

-

-

※ 사업별로 성과목표, 일시, 장소, 참가인원, 추진일정 등 상세히 작성

4. 평가계획

5. 예산운영계획

* 예산 비목별 세부 집행계획 기술

예산 항목	구분		금액(원)	집행계획
	□ 인건비
	□ 직접비	여비
		사업비
		회의비

6. 추진일정 및 계획(2023년)

년
번호	주요 사업 추진일정	추진일정(월)																				소요 기간
		3		4		5		6		7		8		9		10		11		12
1
2
3
4
5
6
7

[서식 2]

신청 기관(단체) 소개서

기관‧단체명		대표자명
설 립 목 적 (정 관)
주 소
전 화 번 호		FAX 번호
홈페이지 주소		설립 연도
단체 등록사항	○ 등록부처 : 〈등록번호 : 〉 ○ 등 록 일 : 년 월 일
2022년 예산현황	○ 예산총액 : 백만원 ※ 재원구성(100%) : 행정기관 보조( ), 기부금 및 모금활동( ) 회비수입( ), 교육사업 수익( ), 기타( )
인력구성현황	총 명(상근직원 수)
해당부문 사업기간	년 월 ~ 년 월 공고일 현재 ( 년 개월)
주요 연혁(요약)
상기 내용은 사실과 다름없음을 증명합니다. 2023 년 월 일 대표자 : (인) 광명시장 귀하

[서식 3]

컨소시엄 구성 협정서

사 업 명 : 광명시공익활동지원센터 운영

제1조 (목적)  이 협정서는 컨소시엄 구성체가 광명시 공익활동지원센터 운영 사무 위탁 사업에 대한 계획․운영 등을 위해 공동 연대하여 사업을 영위할 것을 약속하는 협약을 정함에 있다.

제2조 (컨소시엄) 컨소시엄 구성체의 명칭, 사업소의 소재지, 주사업자는 다음과 같다.

1. 명칭 :

2. 주사무소소재지 :

3. 대표자성명 :

제3조 (컨소시엄의 구성원) ① 컨소시엄의 구성원은 다음과 같다.

1. ○○○법인(단체)명(대표자 :           , 소재지 :                        )

2. ○○○법인(단체)명(대표자 :           , 소재지 :                        )

3. ○○○법인(단체)명(대표자 :           , 소재지 :                        )

② 컨소시엄의 대표 법인(단체)은 ○○○로 한다.

③ 컨소시엄 대표 법인(단체)은 위탁 참여 및 제3자에 대하여 컨소시엄을 대표하며, 위탁사업의 재산의 관리 및 대금청구 등의 권한을 가진다.

제4조 (효력기간) 본 협정서는 당사자간의 서명과 동시에 발효하며, 해당 위탁기간 종료시 종결된다.

제5조 (의무) 컨소시엄 구성원은 제1조에서 규정한 목적을 수행하기 위하여 성실․근면 및 신의를 바탕으로 하여 필요한 모든 지식과 기술을 활용할 것을 약속한다.

제6조 (책임) 컨소시엄의 구성원은 위탁자에 대한 계약상의 의무이행에 대하여 연대하여 책임을 지며, 운영 전 컨소시엄 구성원의 정확한 책임과 광명시 공익활동지원센터 운영에 대한 직접적 참여 기준을 명시한 컨소시엄 간 협약을 체결해야한다. 또한, 컨소시엄 운영에 필요한 회의, 협의 등의 정기적 진행 계획에 대한 내용을 포함하여야 한다.

제7조 (권리․ 의무의 양도 제한) 구성원은 이 협정서에 의한 권리와 의무를 제3자에게 양도할 수 없다.

제8조 (중도탈퇴에 대한 조치) ① 컨소시엄 구성원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 외에는 위탁기간이 종료시까지 탈퇴할 수 없다. 다만, 제3호에 해당하는 경우에는 다른 구성원이 반드시 탈퇴조치를 해야 한다.

1. 광명시와 구성원 전원이 동의하는 경우

2. 파산, 해산, 부도 그 밖의 정당한 이유 없이 해당 협약을 이행하지 아니하여 컨소시엄의

다른 구성원이 광명시의 동의를 얻어 탈퇴조치를 하는 경우

3. 컨소시엄의 구성원 중 파산, 해산, 부도 그 밖의 정당한 이유 없이 해당 협약을 이행

하지 아니하거나 사회적 물의를 일으킨 경우

② 제1항에 따라 구성원 중 일부가 탈퇴한 경우에는 잔존구성원이 공동 연대하여 해당협약을 이행한다. 다만, 단독수행이 어려운 경우 광명시의 승인을 얻어 새로운 구성원을 추가하는 등의 방법으로 해당요건을 충족해야 한다.

제9조 (사업 책임) 본 위탁기간이 종료되고 해산한 후 해당 위탁사업에 관하여 책임 소재가 발생한 경우에는 연대하여 책임을 진다.

제10조 (기타) 본 협정서에 기재하지 아니한 사항도 제안서에 포함된 사항은 본 협정서 상의 내용으로 간주한다.

위와 같이 컨소시엄 협정서를 체결하고 그 증거로서 협정서 ○통을 작성하여 각 통에 컨소시엄 구성원이 기명날인하여 각자 보관한다.

2023년   월   일

○○○(인)

○○○(인)

○○○(인)

[서식 4]

각       서

• 법인(단체)명 :

• 주       소 :

• 성명(대표자) :

상기 법인(단체)은 금번 광명시공익활동지원센터 민간위탁 운영 수탁법인(단체) 공모 신청에 있어서 제출한 서류 및 기재사항이 사실임을 확인하며, 만약 허위 사실이 발견되었을 경우 신청의 무효는 물론 민․형사상의 모든 책임을 감수하겠습니다.

또한 민간위탁 적격자심사위원회 심사 결과에 어떠한 이의도 제기하지 않겠으며 수탁 운영자로 선정될 시 광명시와의 협약사항을 성실히 이행할 것을 확약합니다.

2023년        월        일

법인(단체) 대표 :                   (인)

※ 대표이사 인감날인

광명시장 귀하

[서식 5]

청렴 이행 서약서

본 법인(단체)은 광명시에서 모집하는 광명시공익활동지원센터 민간위탁 운영사업(이하 “사업”이라 한다) 공모에 참가함에 있어 부패 없는 깨끗한 사업 문화를 조성하고 청렴사업 시행 취지에 적극 부응하기 위하여

1. 특정인의 선정을 위한 담합을 하거나 다른 업체와 협정, 결의, 합의하여 공모의 자유경쟁을 부당하게 저해하는 일체의 불공정한 행위를 하지 않겠습니다.

ㅇ 이를 위반하여 담합 등 불공정행위를 한 사실이 드러날 경우 사업 공모에 참가자격 제한처분을 받은 날로부터 2년 동안 광명시가 발주하는 물품, 용역, 공사의 입찰참가를 제한하거나,

ㅇ 독점규제 및 공정거래에 관한 법률에 따라 공정거래위원회에 고발하여 과징금 등을 부과토록 하는데 일체의 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 사업과 관련하여 광명시에 직‧간접적으로 금품, 향응 등의 부당한 이익을 제공하지 않겠습니다.

ㅇ 이를 위반하여 광명시에 금품, 향응 등을 제공함으로써 공모에 유리하게 되어 협약이 체결되었거나 사업운영 과정에서 편의를 받아 부실하게 운영한 사실이 드러날 경우에는 사업 공모에 참가 자격 제한처분을 받은 날로부터 2년 동안 광명시가 발주하는 물품, 용역, 공사의 입찰 참가 제한하더라도 이의제기하지 않겠습니다.

3. 사업과 관련하여 광명시에 금품, 향응 등을 제공한 사실이 드러날 경우 협약체결 이전의 경우에는 민간위탁사업자 선정 취소, 협약체결 이후에는 당해 협약의 전부 또는 일부를 해제 또는 해지하여도 감수하겠으며, 민‧형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

위 청렴이행 서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로서 반드시 지킬 것이며, 민간위탁 사업자로 선정될 경우 본 서약내용을 그대로 협약하여 이행하고, 공모 참가 자격 제한, 협약 해지 등 광명시의 조치와 관련하여 광명시를 상대로 손해배상을 청구하거나 당 법인(단체)을 배제하는 공모에 대하여 민‧형사상 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2023년       월       일

신청자  법인·단체명 :

주         소 :

대    표   자 :                 (인)

광명시장 귀하

[서식 6]

사용인감 신고서

인  감

위 인감을 본 법인(단체)이 「광명시공익활동지원센터 민간위탁 운영」 수탁기관 지정 신청시부터 협약 체결시까지 광명시에 제출하는 제반서류에 사용하겠으며, 위의 인감 사용으로 인한 법률상 모든 책임은 본 위탁운영 신청자에게 있음을 확인합니다.

※ 첨부자료 :  법인 인감증명서 1부.

2023년      월       일

법인(단체)명 :

주        소 :

대   표  자 :                 (인)

광명시장 귀하

[서식 7]

위   임   장

대표자	성 명		생년월일
	주 소
	기관명		연락처
대리인	성 명		생년월일
	주 소
	기관명		연락처
광명시공익활동지원센터 민간위탁 운영사업에 참가함에 있어 상기인을 ○○○○○기관(법인) 대표자의 대리인으로 위임하였음을 증명합니다. 2023년 월 일 대표자 : (인) 광명시장 귀하
※ 지참서류: 대리인의 신분증·재직증명서 ※ 위임장에 사용하는 도장은 대표자 인장과 같아야 함 ※ 대리 접수 및 참석으로 인하여 발생하는 모든 문제는 신청기관에 있음

[서식 8]

개인정보 제공․이용 동의서

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년        월        일

정보주체의 성명 :                (서명 또는 인)

광명시장 귀하